Клинические методы исследования опорно-двигательного аппарата - заболевания суставов. Местный осмотр: опорно-двигательный аппарат Кому исследование противопоказано

В этом разделе вы найдете информацию о таких методах диагностики как: компьютерная томография, сонография, артроскопия, электромиография и многие другие. Описание применения этих методов для диагностики остеохондроза, остеоартроза, артрита и других заболеваний позвоночника и суставов.

Заболевания опорно-двигательного аппарата могут быть вызваны различными причинами. Среди них травмы, инфекция, дегенеративные изменения. Многие заболевания опорно-двигательного аппарата схожи в своих симптомах. Поэтому только профессиональная диагностика позволит установить правильный диагноз. А это в свою очередь позволит назначить эффективный курс лечения. Диагностика заболеваний складывается из клинической картины, оценки неврологического статуса, лабораторного и инструментального обследования пациента.

Лабораторные методы исследования имеют высокое диагностическое значение при болезнях суставов. Некоторые результаты лабораторный обследований позволяют поставить правильный диагноз. Например, повышенный уровень мочевой кислоты в крови свидетельствует о подагре, а цитопения является признаком системной волчанки. Другие результаты обследования позволяют оценить степень активности заболевания, побочные эффекты от медикаментозного лечения. Для диагностики заболеваний суставов, в частности моноартритов, большое значение имеет исследование синовиальной жидкости, при этом проводят бактериологический анализ на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам, определяется количество лейкоцитов. Иммунологические исследования позволяют выявить присутствие специфических иммуноглобулинов, ревматоидного фактора и др.

Основным инструментальным методом исследования для выявления патологий опорно-двигательного аппарата является рентгенография . С ее помощью определяют изменения положения костей, костной структуры, очаги деструкции, изменения суставной щели. Ренгенологическое исследование выявит изменения позвоночника, которые вызваны спондилоартропатией, признаки артрита, деформирующего остеоартроза.

Для уточнения диагноза и получения изображения костных тканей и мягких структур применяют компьютерную томографию (КТ) . Данный метод диагностики благодаря возможности получения тонких срезов суставов, хорошей контрастности дает четкие изображения высокого качества даже мелких суставов. Исследование также позволяет выявить наличие костных разрастаний - остеофитов. Для повышения качества диагностики и получения на мониторе компьютера 3D - реконструкцию исследуемого сустава используют мультислайсовую спиральную компьютерную томографию.

Является уникальной и, самое главное, безопасной методикой обследования, которая широко используется для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет увидеть изменения, которые практически невозможно выявить при проведении рентгенографии или сонографии (УЗИ). Проводят исследования всех отделов позвоночника, крупных и мелких суставов. Чаще всего ее используют для диагностики грыжи межпозвоночного диска. МРТ дает наиболее четкую информацию о размерах грыжи и ее расположении. Эта информация крайне важна при выборе оперативного метода лечения грыжи межпозвонкового диска и других патологиях позвоночника.

Ультразвуковое сканирование (сонография) относится к методам инструментальной диагностики. В ортопедии с помощью сонографии исследуют поясничный и шейный отделы позвоночника, (для выявления протрузий диска или межпозвонковых грыж), состояние сухожилий, мышц, суставов, связок.

Артроскопия относится к инвазивным методам исследования. Возможно проведение артроскопии тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Исследование применяют в том случае, если другие методы оказались малоинформативными.

Электромиография проводится для дифференциальной диагностики поражений нервных корешков (при межпозвоночных грыжах) от периферической невропатии. Позволяет определить стадию заболевания и степень поражений. Кроме этого, электромиографию проводят для оценки эффективности лечения.

На данный момент ни один инструментальный или лабораторный метод не является специфичным для конкретного заболевания ОДА. Данные, которые получены в результате обследования, должны быть связаны с клинической картиной заболевания.

Лекции и передачи о диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Двигательный аппарат - совокупность всех частей тела, движение которыми происходит по воле человека. Это мышцы и сухожилия верхних и нижних конечностей, пальцев рук, а также затылочные и плечевые мышцы. Обычно органы этой системы обследуются только тогда, когда проявляются острые недомогания, например, перенапряжение мышцы или боль в суставах .

Самый простой метод обследования двигательного аппарата - ощупывание, которое позволяет врачу оценить состояние мышц, обнаружить затвердения, выявить понижение мышечного тонуса, а также точно определить место растяжения или надрыва мышцы. Чтобы проверить, не произошло ли нарушение осанки, врач попросит пациента сделать несколько шагов босиком. Кроме того, проверка сгибательной и разгибательной функции различных суставов позволит определить, не поражены ли суставы, мышцы и сухожилия. Для оценки состояния шейных позвонков и затылочных мышц врач попросит пациента сделать несколько движений головой.

Иногда при наличии более серьезных проблем, связанных с двигательным аппаратом, например, болезней костей или мышц, проведения общих методов обследования недостаточно, поэтому применяются специальные методы диагностики. Обычно выполняют рентгеновские снимки и биопсию мышц. В случае травм мениска коленный сустав осматривают при помощи эндоскопа (который помещают в коленный сустав).

Результаты обследования

Врач, ощупывая или осматривая мышцы и сухожилия, может диагностировать острые травмы суставов, костей и мышц, кроме того, может определить, правильно ли пациент двигается, нормальная ли у него осанка. Таким же образом выявляется конская стопа, плоскостопие, пяточная стопа, Х- и О-образные деформации нижних конечностей. Сделав рентгеновский снимок, врач может диагностировать болезни костей и патологические изменения суставов. Для уточнения диагноза проводится биопсия мышц, в лаборатории выполняется микроскопическое исследование кусочка мышцы. По полученным результатам врач может точно установить, какой мышечной болезнью страдает пациент.

Неврологическое обследование двигательного аппарата

Простой и надежный метод исследования функций двигательного аппарата - проверка различных рефлексов. Например, рефлекс надколенника у сидящего больного врач вызывает, постукивая молоточком по его мышечному сухожилию. Существует много других рефлексов (рук, ног, глаз, глотки и т. д.), с помощью которых врач проверяет, не поражены ли соответствующие нервы. При необходимости выполняется более точное исследование проводимости отдельных нервов, т. н. электронейрография (ЭНГ), в основе которой лежит изучение скорости распространения импульса по нервным путям. Во время исследования нерв через электроды подвергается раздражению электрическим током; реакцию на раздражение регистрирует другой электрод. Скорость наступления реакции позволяет судить о состоянии соответствующего нерва. С помощью этого метода можно оценить и состояние нейронов спинного мозга.

Еще один метод - электромиография . На мышцу помещают электроды и таким образом изучают ее сократительную способность во время пассивного и активного движения. Мышцы осматривают и при помощи ультразвука, который позволяет определить степень их дегенерации и наличие воспалительного процесса.

Ослабление или отсутствие определенного рефлекса не всегда является симптомом какого-либо заболевания. Кстати, признаком болезни может быть и усиление рефлексов (гиперрефлексия).

Ослабление рефлексов или их отсутствие является симптомом врожденной болезни спинного мозга и других серьезных заболеваний, например, паралич, поражение нервных корешков, гипофункция щитовидной железы . Существуют также т. н. патологические рефлексы, наличие которых является признаком какого-либо поражения (чаще головного мозга). При сдавливаниях, параличах и других похожих поражениях проводится электронейрография, таким образом изучаются рефлексы пациента.

Тест на чувствительность ноги

При симптомах паралича ноги, причины которого не соматические, а психические, врач проводит тест на чувствительность ноги: пациент поднимает здоровую ногу и удерживает ее в таком положении, а врач пытается согнуть ногу. Если якобы парализованная нога здорова, пациент непроизвольно ее напряжет.

Диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата базируется на принципах и методах клинической меди­цины: тщательном изучении жалоб, анамнеза, механизма травмы, симптоматологии.

1. Выяснение жалоб.

2. Сбор анамнеза.

3. Осмотр больного.

4. Определение амплитуды движения в суставах.

5. Измерение длины и окружности конечности.

6. Определение мышечной силы.

7. Проведение рентгенологического исследования

8. Проведение электрофизиологических исследований

9. Применение лабораторной диагностики

10.Установление диагноза

Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жиз­ни в детстве, юности и зрелом возрасте. Условия труда и производственные вредности могут существенно повлиять на функции опорно-двигательного аппарата. Всегда необходимо выяснить пе­ренесенные болезни. Желательно знать и аллергологический анамнез, так как случаи анафилактического шока стали нередки.

Осмотр. При осмотре врач должен отметить особенности поведения больного, внешний вид, выражение лица, вынужденную и необычную походку, нарушение обычных форм и пропорций тела. Осмотр больного позволяет выявить множество достоверных симптомов повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Проведение осмотра должно осуществляться с соблюдением определенных правил, последовательно и полно. В момент обсле­дования больной должен быть обнажен, так как при этом можно сравнить симметричные участки туловища и конечностей. Целе­сообразно предложить больному пройти по комнате. В это время определяют осанку, симметричность плечевого пояса, перекосы таза, форму и контуры талии, деформации туловища и конечно­стей.

Осмотр травматологических больных проводится по опреде­ленной схеме, что позволяет избежать просмотра важнейших признаков повреждения. После общего осмотра и выявления ве­дущих симптомов изучается строение участков тела по областям. В момент первичного осмотра положение больного либо поражен­ного сегмента опорно-двигательного аппарата может быть актив­ным, пассивным и вынужденным.

Активное положение больного, как правило, свидетельствует об относительном благополучии, когда заболевание находится в начальной стадии или травма не так значительна и не повлияла на функцию конечностей или туловища. В диагностическом отно­шении существенное значение имеют пассивное и вынужденное положения.

Пассивное положение больного чаще всего свидетельствует о тяжелой травме или поражении спинного мозга, осложнившихся параличом. Пассивное положение какого-либо сегмента опорно-двигательного аппарата бывает настолько характерным, что расце­нивается как патогномоничный симптом определенного пораже­ния. Больной принимает вынужденное положение всего тела или придает отдельным частям удобное положение для уменьшения или прекращения болевых ощущений. Установка конечности в определенном положении часто позволяет предположить то или иное повреждение костей, мышц или нервов. Особое внимание надо обратить на вынужденное положение тела и отдельных его частей вдали от пораженного участка - компенсаторные, приспособительные и патологические установки. Так, выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника в вертикальном или горизон­тальном положении больного может быть обусловлен сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе.

Закончив общий осмотр, можно приступить к изучению мест­ных изменений. Осмотр поврежденного участка тела лучше прово­дить в сравнении с неповрежденной симметричной частью тела.

При осмотре кожи необходимо обращать внимание на ее ок­раску, эластичность, влажность или. наоборот, сухость, различ­ные кожные высыпания. При травме обращают внимание не толь­ко на характер нарушения покровов, но и на его распространен­ность и локализацию. Например, нарастающий на глазах крово­подтек (гематома) в области орбит одновременно с выявленным пассивным положением больного (бессознательное состояние) свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме, переломе основания черепа. Кровоизлияния в подкожной клетчатке области промежности и пассивное положение конечности (ротация кнару­жи, положительный симптом «прилипшей пятки») сопутствуют перелому костей таза.

Различной локализации ссадины, раны могут быть клиниче­скими проявлениями заболевания или травмы. Один из достовер­ных признаков повреждений и ортопедических заболеваний - деформация оси конечности. В норме ось нижней конечности про­ходит через верхнепереднюю ось таза, внутренний край надколен­ника и I палец стопы. При отклонении голени кнаружи вследствие изменений в коленном суставе ось ко­нечности проходит снаружи, а при отклонении голени - кнутри от надколенника. Ось верхней конечности проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Перенесенное общее заболевание может отра­зиться на развитии организма и привести к двусторонней дефор­мации конечностей (рахит), например О- и Х-образная деформа­ция ног.

Деформация оси конечности наблюдается также при вывихах.

Пальпация. К пальпации как методу обследования врач приступает после осмотра больного и получения информации об его общем состоянии, характере местных деформаций. Осторож­ное ощупывание тканей в местах видимой деформации позволяет установить повышение местной температуры при воспалительных процессах в сравнении со здоровым участком, а также выявить тургор кожных покровов, отечность тканей, распространенность участка уплотнения и установить связь воспалительного фокуса с поверхностно- и глубокорасположенными тканями. Сравнитель­ная пальпация сосудов периферических отделов конечности позволяет оценить состояние кровообращения в них. Особое значение имеет пальпация в диагностике таких заболе­ваний, как крепитирующий тендовагинит, стенозирующий тендовагинит, щелкающий палец, лопаточный хруст, а также при переломах ребер и других повреждениях. Определение отека в подкож­ной клетчатке методом надавливания пальцем также следует от­нести к пальпации. При подозрении на флюктуацию припухлость исследуют пальцами обеих кистей. Ощупывающие пальцы или па­лец одной руки должны оставаться неподвижными и распола­гаться вблизи от центра очага поражения, а другой рукой произ­водится толчкообразное надавливание.

Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата позволяет не только выявить нарушение анатомических взаимоотно­шений, но и проконтролировать стояние отломков после сопостав­ления. Ощупыванием определяется состояние слизистых сумок. сухожилий, нервных стволов, сосудов. Ощупывание является неза­менимым методом исследования и во время оперативных вмеша­тельств (внутренняя ориентация в положении отломков, выявле­ние неровности контуров костной ткани, распространение гнойных затеков при воспалении).

Во всех случаях пальпация как метод обследования должна выполняться с соблюдением технических приемов. Ощупывание может проводиться всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком II пальца. В тех случаях, когда пальпа­ция осуществляется двумя руками, она называется двуручной, или бимануальной. Ощупывание суставов оказывает существенную помощь в диагностике их повреждений и заболеваний. Так, при пальпации суставов определяют изменения в капсуле, заворотах, синовиальной оболочке, выявляют скопление жидкости в полости сустава. Прощупывание суставов производят в покое и при дви­жениях. Выявленное трение (хруст) суставных поверхностей, его характер по сравнению с противоположным суставом могут быть первым достоверным признаком артроза. Сравнительное прощупы­вание контуров суставов, близлежащих анатомических образова­ний необходимо для исключения внутри- и околосуставных пере­ломов. В этой связи необходимо знать определенные опознава­тельные линии и точки: линия и треугольник Гюнтера, линия надмыщелков Маркса для локтевого сустава, линия Розера-Нелатона, треугольник Бриана, линия Шемакера для тазобедренного сустава.

Аускультация. Выслушивание как метод обследования в травматологии и ортопедии находит ограниченное применение. И все же выслушивание суставов при активных и пассивных дви­жениях в сочетании с другими методами исследования может дополнить клинические симптомы заболевания и облегчить диаг­ностику. В сочетании с перкуссией выслушивание костей может дать ценную информацию. Для этого фонендоскоп устанавливают над костью: выше или ниже очага поражения. При постукивании по кости с противоположной стороны от предполагаемого участка поражения можно отметить снижение или отсутствие передачи перкуторного звука. Звукопроводимость по кости при переломах, ложных суставах, опухолях может быть резко снижена по срав­нению со здоровой стороной.

Оценка функционального состояния пострадавшего сегмента конечности начинается с изучения объема активных и пассивных движений в суставах.

Наружную ротацию предплечья называют супинацией, внутреннюю - пронацией. Изучение объема активных движений (они осуществляются самим больным), а также пассивных движений (они осуществляются обследующим) Полученные данные записывают р историю болезни. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента конечности.

При измерении ротационных движении бедра конечность располагается по оси туловища, а надколенник обращен строго кпереди. Возможные движения в плечевом суставе определяют угломером; при этом одну из его браншей располагают вдоль туловища, а другую - по оси плеча. Для определения отведения плеча угломер прикла­дывают сзади, причем его центром (место шарнира) является проекция на кожу головки плеча. Для определения сгибания и разгибания в плечевом суставе центр угломера устанавливают также на точки проекции на ко­жу головки плечевой кости. локтевом суставе шарнир угломера устанавливают немного ниже наружного мы­щелка плеча, а бранши - по оси плеча и предплечья.

Сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном су­ставе измеряют, поместив шар­нир угломера на лучевую кость, а бранши устанавливают одну по оси предплечья, а другую вдоль II пястной кости. В лучезапястном суставе часто требуется определить движения во фронтальной плоскости - отведение и приведение; для этого предплечью придают положение супинации. Шарнир угломера устанавливают в области лучезапястного сустава, а бранши - одну вдоль середины предплечья, а дру­гую по III пальцу кисти. Для определения возможных движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании шар­нир угломера устанавливают на уровне большого вертела, причем одна бранша идет по оси бедра, а другая - по боковой поверхности туловища. При наличии контрактуры в тазобедренном суставе точно определить амплитуду движений без специальных приемов невозможно. Поэтому, когда имеется сгибательная кон­трактура в тазобедренном суставе, объем движений в нем опре­деляют после устранения лордоза; для этого сгибают здоровую ногу в тазобедренном суставе. Устранение лордоза контролируется подкладыванием кисти врача под поясничный отдел больного.

Измерение разгибания в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе. Шарнир угломера устанавли­вают на точки большого вертела, а бранши - по оси бедра и туло­вища.

Для определения угла отведения и приведения в тазобедрен­ном суставе больной ложится на спину. Определяют линию, соеди­няющую передневерхние ости подвздошной кости, параллельно этой линии устанавливают одну браншу угломера, а другая про­ходит через середину паховой складки. Движения в коленном суставе определяют приложением шарнира угломера на проекцию щели коленного сустава по наружной поверхности. Щель коленного сустава всегда соответствует нижнему полюсу надколенника при любом положении коленного сустава. Одна бранша угломера идет вдоль голени, другая - по оси бедра.

При определении объема сгибательных и разгибательных дви­жений в голеностопном суставе шарнир угломера устанавливают на внутренней лодыжке, причем одна бранша идет по оси голени, а другая - по внутреннему краю стопы в исследуемом суставе и, сравнивая полученные данные с общеиз­вестными данными амплитуды движений в суставах для здорового человека этого же пола и возраста, можно судить о нарушениях объема движений. Установив характер ограничения активных дви­жений, необходимо полученные данные сопоставить с характером пассивных движений. Ограничения подвижности в суставах при пассивных движениях называются контрактурой. По характеру ограничения контрактура может быть сгибательной, разгибательной, приводящей, отводящей. По этиологическому фактору контрактуры бывают миогенные, неврогенные, артрогенные, десмогенные.

С развитием глубоких дистрофических процессов в капсуле и соприкасающихся суставных поверхностях ограничение движений в суставе может закончиться полной неподвижностью. Такое состояние сустава называется анкилозом. Различают анкилозы костные, когда происходит сращение суставных концов, и фиб­озные, при которых движения в пораженном суставе клинически полностью отсутствуют, а в момент исследования пассивной под­вижности выявляются болезненные ощущения, свидетельствующие об едва уловимой подвижности. При фиброзном анкилозе кост­ное сращение между суставными поверхностями отсутствует и они крепко удерживаются фиброзно-рубцовыми сращениями. Пора­женный сегмент конечности может находиться в положении сги­бания, разгибания, приведения, отведения, наружной или внутрен­ней ротации.

Другой разновидностью нарушений движений в суставах яв­ляется чрезмерная (избыточная) подвижность. Она обусловлена изменениями в мягких тканях сустава, связок, капсулы, часто бывает врожденной, а также вызванной нарушениями целости суставных поверхностей. При травматических вывихах ограниче­ние движений в суставе выражено в виде пружинящего сопротив­ления пассивным движениям.

Измерение длины и окружности конечно­стей. Очень ценный метод получения дополнительной информа­ции о состоянии опорно-двигательного аппарата. Исследование должно проводиться в сравнительной оценке больной и здоровой конечностей при их сопоставлении друг с другом, на глаз или на основании результатов измерения сантиметровой лентой. Измере­ние окружности конечности делают на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек: нижний полюс надколен­ника или бугристость большеберцовой кости - для голени, верх­ний полюс надколенника -для бедра. Измерение длины и окружности конечностей (в сантиметрах) позволяет точно зафиксировать различие отдельных сегментов конечности и проследить за этой асимметрией в динамике. Техни­ка измерения сантиметровой лентой сравнительно проста и заклю­чается в измерении расстояний между опознавательными костны­ми выступами. Основным правилом измерения является соблюде­ние определенного постоянства в расположении конечностей.

Деформации стоп изучают с помощью отпечатков их контуров (подограмма). Подошвы стоп смазывают краской, больной насту­пает на лист бумаги, оставляя отпечатки, по которым и судят о патологии. Измерения позвоночника производят соответственно его деформациям в сагиттальной (сколиоз), фронтальной (кифоз, лордоз) и горизонтальной (ротация) плоскостях. Измерение бо­кового искривления проводят в вертикальном положении по от­весу. Для этого намечают фломастером, раствором бриллианто­вого зеленого или чернилами остистые отростки и, прижав нить отвеса у затылочного отверстия, выявляют отклонения от верти­кальной линии. При отсутствии деформации линии отвеса и ос­тистых отростков совпадают. Деформацию во фронтальной плос­кости измеряют угломером - кифометром, обрисовкой контуров. Так изучают динамику искривления в нескольких позициях: при обычной осанке, выпрямленной, сгибании и разгибании.

Определение мышечной силы . Изучение состоя­ния мышечной системы при многих деформациях опорно-двига­тельного аппарата является важным методом исследования боль­ного. Нарушение мышечного равновесия в одном из сегментов может быть ведущей причиной развития деформации. Эта асим­метрия бывает при вялых и спастических параличах (полиомие­лит, детский церебральный паралич, повреждения спинного мозга). Результаты изучения мышечной силы при движениях регистри­руются и оцениваются в баллах специальными динамометрами. За норму (5 баллов) принимают такое состояние мышечных групп, когда полностью сохранен объем движений в сегменте конечности при значительной нагрузке; 4 балла - движения сохраняются в полном объеме, но выполняются с незначительной нагрузкой; 3 балла - при сохранности полного объема движений напряжение мышц способно преодолеть только собственную массу конечности; 1-2 балла - сокращение мышц не может преодолеть массу ко­нечности; при 0 баллов не определяется даже мышечных сокра­щений, т. е. наступает полный паралич.

Определение функции опорно-двигательного аппарата . Нарушение функции в одном из сегментов опорно-двигательного аппарата ведет к развитию компенсаторных изменений в организме. Эти компенсаторно-приспособительные изменения формируются каждым человеком индивидуально и во многом зависят от состояния его высшей нервной деятельности и характера повреждения. В каждом случае, когда обнаружива­ются изменения в каком-либо сегменте опорно-двигательного ап­парата, необходимо выяснить функциональную приспособленность больного, т. е. степень компенсации. Однако, несмотря на индиви­дуальность, приспособительные реакции имеют много общих или клинических признаков. Оценку функционального состояния проводят, когда больной ходит, стоит, садится, приседает на корточки надевает обувь, берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. д.

Проведение рентгенологического исследования

Для правильной диагностики костных повреждении и большинства ортопедических заболеваний необходимо рентгенологическое исследование. Рентгеновские снимки должны производиться не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, однако при переломах некоторых костей приходится также делать дополнительные снимки в косых проекциях и в функциоальных положениях, например при повреждении позвоночника. иногда при рентгенографии необходима специальная укладка больного, например при повреждении черепа и особенно его основания.

Для того чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия.

1. Поврежденная область должна находиться в центре снимка, иначе, помимо нечеткого изображения, возможен неполный захват зоны повреждения.

2. При повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава.

3. Если поврежден двухкостный сегмент (голень, предплечье), снимок надо делать с захватом двух суставов. Если это правило не соблюдается, возможны ошибки в диагностике, так как нередко уровни повреждения костей не совпадают, а перелом может сопро­вождаться вывихом или подвывихом.

4. Снимки всех костей и суставов должны производиться обя­зательно в двух проекциях.

5. При некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон.

6. По снимкам неудовлетворительного качества или снимкам в одной проекции не следует делать заключение о характере по­вреждения или заболевания.

В травматологии и ортопедии широко пользуются томографией костей, которая позволяет получать рентгенограммы с определен­ного слоя костной ткани. Это дает возможность установить глу­бину патологического очага или инородного тела. Расстояние между слоями, как правило, не должно превышать 0,5 см. Томографические снимки надо делать только после тщательного анализа обзорных рентгенограмм. Для более точной локализации процесса в некоторых случаях приходится делать томограммы и с большей плотностью срезов (0,3) см.

Рентгеноскопия костей и суставов имеет абсолютную ценность при наличии электроннооптического преобразователя.

Компьютерная томография позволяет производить рентгеновские снимки с тол­щиной среза во фронтальной плоскости до 1 мм. Эти срезы можно производить на пленку слой за слоем или через определенные про­межутки при чрезвычайно незначительном облучении больного. При этом в 85-90 % случаев удается точно установить локали­зацию поражения в опорно-двигательной системе: грыжа меж­позвонкового диска, опухоли костной системы и др.

Метод ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), подобно компью­терной томографии, позволяет производить рентгеновские снимки в сагиттальной плоскости и широко оценивать картину поврежде­ния на различных уровнях и в полостях (грудная, брюшная) че­ловеческого тела. Хорошо видны также патологические изменения в тканях.

Проведение электрофизиологических и ла­бораторных исследований. Для определения двига­тельных способностей мышц и иннервации применяют электрофи­зиологические методы исследования. В настоящее время чаще всего пользуются следующими методами электрофизиологической диагностики.

Электромиография дает возможность определять мышечные токи действия, так как они отражают не только состояние главно­го звена двигательной системы, но и ее иннервацию.

Регистрация механических движений при помощи циклогра­фии, киносъемки, миографии дает возможность судить лишь о внешней структуре двигательного акта, а электромиография позво­ляет понять внутренние закономерности двигательных координа­ции.

Осциллография позволяет записывать на бумагу или фотоплен­ку пульсовые волны в артериях с определенного уровня конечности при различной степени ее сдавления манжетой. По осциллограмме можно определить максимальное (Мк), среднее (Му) и минималь­ное (Мн) давление в артерии. По осциллограмме высчитывают также осцилляторный индекс (ОИ), который характеризует тонус артерии и определяется по глубине осцилляции: чем они глубже, тем тонус ниже, чем меньше осцилляции, тем тонус выше.

Реовазография основана на принципе записи изменений элек­тропроводимости в зависимости от колебаний наполнения артерии кровью. С возрастанием скорости тока крови электрическое сопро­тивление ее уменьшается - на этом свойстве и основан метод. Электроды накладывают на сегмент конечности и осцилляции за­писывают электрокардиографом на бумажную ленту.

Данные лабораторных исследований не имеют специфического диагностического значения в травматологии и ортопедии. Исклю­чение составляет появление в моче нейтрального жира в случае повреждения костной ткани, осложнившегося жировой эмболией. В клинической практике травматологии пользуются общеприняты­ми исследованиями. К ним относятся анализы крови, мочи, жид­костей, полученных при люмбальной пункции, пунктата из сустава.

Опорно-двигательную систему человека образуют кости скелета, связки, мышцы и хрящи. Основными функциями ОДА являются:

• локомоторная;
• гемопоэтическая;
• защитная;
• метаболическая.

Заболевания опорно-двигательного аппарата условно подразделяют на болезни суставов и болезни позвоночника.

Классификация заболеваний опорно-двигательного аппарата

Основные заболевания опорно-двигательного аппарата классифицируют по нескольким признакам (по причине их появления, характеру поражения, анатомическим признакам и так далее).

По времени проявления патологии ОДА могут быть врожденными и приобретенными.

В зависимости от причин развития различают следующие деформации опорно-двигательной системы:

• посттравматические деформации;
• нарушения функции на почве параличей (постинфекционных, травматических, родовых);
• деформации, причиной которых является неправильная статика (плоскостопие, сколиоз и другие нарушения осанки);
• нарушения, которые развились в результате рахита, нарушения обменных процессов в организме и заболеваний эндокринных органов;
• деформации, связанные с интоксикацией и инфекцией (остеомиелит, ревматизм, туберкулез).

По анатомическим признакам заболевания ОДА делят на следующие группы:

• аномалии развития позвоночника;
• врожденные деформации верхних конечностей и плечевого пояса;
• деформации грудной клетки и шеи;
• врожденные деформации ног.

Причины заболеваний опорно-двигательного аппарата

Причин возникновения заболеваний ОДА довольно много. Основными из них являются:

Повышенные физические нагрузки без восстановления и отдыха;

Аутоиммунные поражения;

Гиподинамия и сидячая работа;

Осложнения после перенесенных инфекций;

Дегенеративно-дистрофические патологии (остеохондроз, спондилоартроз, артроз);

Нарушение обменных процессов;

Воспалительные заболевания.

Симптомы заболеваний опорно-двигательного аппарата

Чаще всего пациенты с заболеваниями ОДА жалуются на боли в мышцах, позвоночнике, суставах, лихорадочное состояние, утреннюю скованность в движениях.

При ревматоидном артрите симметрично поражаются мелкие суставы стоп и кистей, что проявляется болями, которые усиливаются ночью, а также при холодной или сырой погоде.

Если постоянно болят разные крупные суставы, то возможно, что это ревматический полиартрит. Если болят плюснефаланговые суставы, то это может быть подагра.

Боли в крестце и позвоночнике, которые усиливаются вечером и ночью могут быть симптомом спондилоартрита. Крупные суставы поражаются при деформирующем артрозе и ревматизме.

Практически все основные заболевания опорно-двигательного аппарата проявляются болями в пораженной области, ограничением подвижности, гипотрофией мышц. Для купирования вышеперечисленных симптомов необходимо пройти курс лечения под контролем специалиста.

Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей

У детей чаще всего встречаются врожденные и рано приобретенные поражения костно-мышечного аппарата. Главным симптомом практически всех заболеваний является двигательный дефект.

Часть детей при этом не имеют отклонений в развитии и не требуют особого подхода к воспитанию и обучению, но нуждаются в особых условиях жизни.

У большинства детей с нарушениями ОДА наблюдаются церебральные параличи. ДЦП - это тяжелая патология, при которой поражается нервная система ребенка, что нередко приводит к инвалидности.

Двигательные расстройства при ДЦП сочетаются с речевыми и психическими нарушениями, поражением органов слуха и зрения. Поэтому такие дети нуждаются в особом уходе, социальной и медицинской помощи.

Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей возникают в результате воздействия трех основных причин:

• внутриутробная патология;
• асфиксия, родовая травма;
• негативное воздействие патологических факторов на первом году жизни малыша.

Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Для постановки точного диагноза врач проводит опрос и осмотр пациента, выясняет клиническую картину заболевания, оценивает неврологический статус, проводит инструментальное и лабораторное обследование.

Лабораторные методы исследования применяют в основном при заболеваниях суставов.

Основным методом инструментальной диагностики заболеваний ОДА является рентгенография. С ее помощью выявляют состояние костей, изменения позвоночника, диагностируют артриты и артрозы. В ряде случаев, для уточнения диагноза, показано проведение КТ.

Одной из самых эффективных и безопасных диагностических методик для выявления заболеваний костей и суставов является МРТ.

УЗИ в ортопедии используют для исследования шейного и поясничного отделов позвоночника, выявления состояния связок, мышц, суставов и сухожилий.

Если вышеперечисленные методы диагностики оказываются малоинформативными, то проводят артроскопию суставов.

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата

Способы могут быть различны. Все зависит от конкретной патологии. Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата может быть консервативным или оперативным. Терапию должен назначать только врач, после проведения полного обследования, самолечение недопустимо!

Консервативным способом можно лечить любые заболевания опорно-двигательного аппарата. По направленности действия все препараты делят на две большие группы: этиотропные (воздействующие на причину) и симптоматические.

Первые устраняют аутоиммунные реакции, борются с инфекцией и так далее. Вторые снимают боль, воспаление, замедляют развитие патологического процесса.

Помимо медикаментозных средств для лечения заболеваний ОДА используют такие методики, как лечебная физкультура, физиотерапия, массаж.

Многие специалисты включают в состав комплексного лечения и фитотерапию. Для лечения заболеваний опорно-двигательной системы могут быть назначены такие препараты, как Артровит, Суставит, Милона 6, Глюкозамин+Хондроитин, Сустафлекс.

Все эти препараты Вы можете приобрести на этом сайте, в нашем интернет магазине, вбив в строку поиска нужное название.

Оперативное вмешательство

Если консервативная терапия не дает результата, а также в случаях, когда заболевание слишком запущено, показано лечение с использованием оперативных методик. Операции помогают снять тяжелые симптомы, повышают качество жизни человека.

Для закрепления полученных результатов показано санаторно-курортное лечение. Следует помнить, что даже у этого метода имеются свои противопоказания, поэтому назначать такое лечение должен врач.

ЛФК при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Лечебная физкультура - это один из главных методов лечения заболеваний ОДА.

ЛФК при заболеваниях опорно-двигательного аппарата улучшает питание, кровоснабжение пораженных мышц, костей и связок, тренирует вегетативные функции, способствуя регенерации тканей и органов.

В период восстановления после травм в состав ЛФК входят занятия в бассейне, спортивная ходьба, занятия на тренажерах.

Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Чтобы не допустить развития заболеваний ОДА профилактикой нужно заниматься еще с детских лет.

Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата включает в себя следующие рекомендации:

• ежедневная утренняя разминка, растяжка, зарядка;
• отказ от вредных привычек;
• сбалансированное питание;
• контроль веса;
• правильная поза при сидячей работе;
• удобное рабочее место для детей, чтобы у них во время выполнения домашних заданий не искривлялся позвоночник;
• занятия спортом.

Причиной многих заболеваний ОДА является плохой иммунитет.

В его составе содержатся специальные молекулы, носители иммунной памяти, которые попадая в наш организм, оказывают следующее действие:

Усиливают эффект от приема других препаратов;

Быстро восстанавливают иммунную защиту организма, нормализуют обменные процессы;

- «записывают» все случаи попадания инородных тел в организм и при их повторном вторжении мгновенно дают сигнал иммунной системе на их уничтожение.

Углубленное обследование опорно-двигательного аппарата является одним из важнейших разделов медицинского допуска к занятиям спортом. Неуклонный рост частоты острых травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов, его хронического физического перенапряжения и заболеваний связан с прогрессирующим увеличением как экзогенных, так и эндогенных факторов риска.

Так, на современном этапе развития общества около половины детей и подростков являются носителями актуального числа антропометрических и фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани, у каждого пятого обнаруживают в определенные периоды онтогенеза отставание костного возраста от паспортного. В отдельных случаях при их углубленном обследовании определяют серьезные аномалии развития позвоночника, являющиеся прямым противопоказанием к занятиям спортом в связи с возможным усугублением существующей патологии и возникновением тяжелых осложненных повреждений.

Среди юных атлетов, занимающихся различными видами спорта, частота выявления лиц, имеющих патобиомеханические нарушения опорно-двигательного аппарата в виде изменения положения позвоночника и костей таза, а также функционального блокирования в различных сочленениях и патологического изменения тонуса отдельных групп мышц, не ниже, а иной раз и выше, чем среди их сверстников, не связанных с активной мышечной деятельностью. При этом следует учитывать, что независимо от специфики вида спорта повышенные нагрузки на позвоночный столб в процессе активной мышечной деятельности приводят к увеличению реактивности паравертебральных мышц, которая, при механическом раздражении межостистых связок, проявляется возникновением вертикального мышечного дефанса, что может служить одним из косвенных признаков ранних дегенеративно-дистрофических изменений в различных структурах позвоночника.

Обследование опорно-двигательного аппарата у спортсменов должно включать определение:

• внешних признаков нарушений его функционального состояния;
• истинной длины конечностей;
• размеров обхвата конечностей;
• состояния сводов стоп;
• объема движений в суставах;
• объема движений в разных отделах позвоночника;
• функциональной силы и тонуса отдельных мышц и мышечных групп;
• вертикального мышечного дефанса;
• болезненных мышечных уплотнений, триггерных точек;
• признаков дисплазии соединительной ткани;
• костного возраста;
• при повторных переломах в анамнезе - костной минеральной плотности и костного метаболизма.

Определение внешних признаков нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата

Первым этапом обследования опорно-двигательного аппарата является осмотр. При проведении осмотра обследуемому предлагают раздеться до нижнего белья, снять обувь, стать свободно, ноги вместе или на ширине поперечного размера собственной стопы, руки свободно опущены.

При осмотре спереди (рис. 1) определяют: положение головы (боковой наклон и ротация), уровень плеч, форму грудной клетки, степень равномерности развития обеих сторон грудной клетки, симметричность стояния ушных раковин, ключиц, подмышечных складок, сосков (имеет диагностическое значение у мужчин), гребней и передних верхних остей подвздошных костей, взаиморасположение и форму нижних конечностей, симметричность расположения надколенников, степень развития и симметричность мускулатуры, расположение пупка.

При осмотре в профиль (рис. 2) устанавливают положение головы (наклон вперед, назад), форму грудной клетки, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона), выраженность физиологических изгибов в сагиттальной плоскости, степень разгибания ног в коленных суставах, уплощение сводов стоп.

При осмотре сзади (рис. 3) определяют общий наклон туловища в одну из сторон, положение головы (наклон ее в одну из сторон, ротация), симметричность расположения плеч, пространственное положение лопаток относительно позвоночника (визуально определяемое расстояние от внутреннего края лопаток до позвоночника, уровень стояния углов лопаток, степень отстояния лопаток от грудной клетки), симметричность формы и глубины подмышечных складок, отклонение позвоночника от средней линии, расположение линии остистых отростков позвонков, наличие реберного выбухания и мышечного валика, симметричность стояния гребней и задних верхних остей подвздошных костей, симметричность ягодичных складок, подколенных складок, внутренней и наружной лодыжек, форму и положение пяток.

Расположение на разных уровнях симметричных ориентиров опорно-двигательного аппарата, таких как ушные раковины, сосцевидные отростки, надплечья, ключицы, лопатки, соски, реберные дуги, углы талии, гребни и ости таза, ягодичные и подколенные складки, лодыжки, может являться признаком деформации опорно-двигательного аппарата на фоне той или иной патологии, проявлением мышечных дисбалансов на различных уровнях, а также диспластических изменений.

Особое внимание обращают на:

• синдром короткой шеи, сопровождающийся низким ростом волос;
• крайнюю степень упругости мышц шеи;
• асимметричное напряжение мышц шеи, особенно подзатылочных;
• асимметричное расположение лопаток;
• деформацию и боковое искривление позвоночника;
• деформации ребер;
• выраженный гипертонус мышц-разгибателей спины;
• асимметрию паравертебральных мышечных валиков в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Любой из этих симптомов может служить косвенным признаком аномалии развития или другого патологического состояния.

Изменение величины физиологических изгибов позвоночника как в сторону их увеличения, так и в сторону уплощения также может быть следствием мышечных дисбалансов, проявлением дисплазии соединительной ткани или аномалий развития того или иного отдела позвоночника.

При правильной осанке показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см в младшем и 4,0-4,5 см - в среднем и старшем возрастах, корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые.

При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничного; голова наклонена вперед, плечи опущены.

При лордотической осанке увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища несколько наклонена назад.

При кифотической осанке наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен.

Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием всех изгибов, спина выпрямлена, живот подобран.

Значительное увеличение грудного кифоза может быть проявлением у детей и подростков спондилодисплазии Шейермана-Мау. Подобные пациенты нуждаются в дополнительном рентгенологическом исследовании позвоночника в боковой проекции на предмет выявления недоразвития центров окостенения в передних отделах апофизов тел позвонков. Позвонки при этом состоянии принимают клиновидную форму, вертикальный размер передних отделов тел позвонков меньше, чем задних.

Дополнительные сведения получают при осмотре обследуемого в наклоне вперед с опущенной головой и руками. Именно в этом положении при взгляде со стороны спины наиболее четко определяют боковые изгибы и прочие деформации позвоночного столба, асимметрии ребер и мышечных валиков, располагающихся вдоль позвоночника. Если при максимальном наклоне вперед и в положении лежа боковые изгибы позвоночника, выявленные в положении стоя, полностью выпрямляются (сглаживаются), то причина подобного искривления таится не в позвоночнике, а в других структурах опорно-двигательного аппарата (изменения в области таза, костей черепа, краниоцервикального перехода, укорочение длины одной из ног и др.). Такое искривление позвоночника иногда называют функциональным сколиозом (Епифанов В.А. и др., 2000).

При медленном выполнении наклона вперед определяют также плавность формирования дуги позвоночного столба и очередность включения позвоночных сегментов в движение.

Важный объем информации получают, анализируя выполнение обследуемым приседания. Приседание выполняют из положения стоя, ноги вместе или на ширине стопы, руки поднимают вперед до горизонтальной линии, пятки не отрывают от пола. Отклонение таза или корпуса в сторону при приседании, а также невозможность присесть, не отрывая пяток от пола, позволяет предположить наличие каких-либо морфофункциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть врожденные или приобретенные ограничения подвижности суставов ног, функциональные ограничения подвижности в различных отделах позвоночника и таза, дисбалансы мышц тазового пояса и нижних конечностей, а нередко и верхних отделов туловища и шеи.

рис. 4. Виды формы ног

Особое внимание должно быть обращено на форму ног (рис. 4). Наблюдается нормальная, X-образная и О-образная форма ног.

При нормальной форме ног в основной стойке пятки, внутренние лодыжки, икры, внутренние мыщелки и вся внутренняя поверхность бедер или соприкасаются, или между ними есть небольшие просветы в области коленей и над внутренними лодыжками. При О-образной форме ноги соприкасаются только в верхней части бедер и в области пяток. При Х-образной форме ноги сомкнуты в области бедер и коленных суставов и расходятся в области голени и пяток. О- и Х-образная форма ног может являться признаком дисплазии соединительной ткани, быть результатом перенесенных заболеваний, недостаточного развития мышц, неполноценности костной ткани или результатом больших физических нагрузок, не соответствующих степени развития костей и мышц нижних конечностей в детском и юношеском возрасте.

Определение истинной длины конечностей

Линейные измерения проводят с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности используют общепринятые опознавательные точки, от которых проводят измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы (табл. 1).

Таблица 1. Топографические ориентиры при измерении длины конечностей

Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. Необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку только сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.

Длину нижних конечностей измеряют в положении лежа на спине. Чаще всего регистрируют расстояние от большого вертела бедренной кости до медиальной лодыжки.

В качестве экспресс-метода используют пробу Дерболовского, позволяющую быстро отдифференцировать функциональное и истинное укорочение одной из нижних конечностей. Суть данного теста сводится к тому, что при выявлении визуальной разницы в длине ног в положении лежа на спине тестируемого просят сесть; если при переходе в положение сидя данная разница нивелируется, то речь идет о функциональном (ложном) укорочении ноги, связанном со скрученностью таза. При этом визуальным критерием длины ног является положение медиальных лодыжек.

У 3/4 людей левая нога длиннее правой, разница достигает в среднем 0,8 см. Антропометрические исследования показывают, что у прыгунов в высоту более длинная нога (т.е. больший рычаг) чаще является толчковой; футболисты же, наоборот, при обработке мяча и ударах по нему чаще используют более короткую ногу, так как меньшая длина рычага позволяет быстрее производить необходимые движения, финты, в то время как более длинная нога является опорной. Однако подобные различия не должны превышать 20 мм. В противном случае создаются условия для возникновения хронической патологии опорно-двигательного аппарата. Как свидетельствует O. Friberg (1982), даже переломы ног чаще всего встречаются у тех парашютистов, у которых имеется разница в длине ног, причем преимущественно ломается более короткая.

Определение обхвата конечностей

Измерение обхвата конечности проводится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков конечностей и суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого измерения.

Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. При оценке обхвата конечности величина измерения сравнивается с аналогичной величиной на противоположной конечности.

Определение состояния сводов стопы

Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками и образуют свод, обращенный выпуклостью к тылу и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлении. Поэтому стопа опирается не всей поверхностью, а на три точки опоры: пяточный бугор, головку I и наружную поверхность V плюсневой костей (рис. 5).

Выделяют три свода: два продольных, латеральный - АВ и медиальный - АС, а также поперечный - ВС. Продольные своды стопы удерживаются связками: длинной подошвенной, кубовидно-ладьевидным и подошвенным апоневрозами, а также передней и задней большеберцовыми мышцами и длинными сгибателями пальцев стопы. Вершина свода стопы удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей с внутренней.

Поперечный свод удерживают глубокие поперечные связки подошвенной области, подошвенный апоневроз и длинная малоберцовая мышца.

Таким образом, сводчатость стопы поддерживается и укрепляется мышцами голени, поэтому ее демпфирующие свойства определяются не только анатомическими особенностями костей и связок, но и активной работой мышц.

рис. 6. Форма стопы в зависимости от состояния свода

По величине свода стопы делятся на плоскую, уплощенную, нормальную и полую (рис. 6). Деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов, носит название плоскостопие. Продольное плоскостопие - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее продольных сводов. Поперечное плоскостопие (поперечно-распластанная стопа) - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее поперечного свода.

Представляет собой широко распространенную среди населения (особенно лиц женского пола) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет мышц голени, супинирующих стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляться клинически.

По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую, рахитическую и статическую. Врожденная плоская стопа встречается приблизительно в 3% случаев плоскостопия. Установить такую патологию раньше 5-6 лет жизни нелегко. Травматическое плоскостопие чаще всего является последствием перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическое плоскостопие - результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита). Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое - наиболее часто встречающееся плоскостопие (82,1%). Возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.

При функциональной перегрузке или переутомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается внутрь. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод. Ладьевидная кость оседает, в результате чего происходит уплощение продольного свода стопы.

В механизме поперечного плоскостопия ведущая роль отводится слабости подошвенного апоневроза наряду с теми же причинами, что и при продольном плоскостопии.

В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II-IV плюсневых костей опускаются и становятся в один ряд. Промежутки между ними увеличиваются (рис. 7). Плюснефаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах - молоткообразная деформация пальцев (рис. 8). Расширяется передний отдел стопы. При этом имеют место следующие варианты:

• чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи (hallux valgus);
• избыточное отклонение I и V плюсневых костей;
• избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи;
• веерообразное расхождение плюсневых костей.

Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus (рис. 9), который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в I плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15?. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием.

Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие.

ПРИЗНАКИ ПЛОСКОСТОПИЯ

• Продольное
  • Уплощение продольного свода.
  • Стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы.
  • Длина стоп увеличивается (рис. 10).
• Поперечное
  • Уплощение поперечного свода стопы.
  • Передний отдел стопы опирается на головки всех пяти плюсневых костей (в норме на I и V плюсневые кости).
  • Длина стоп уменьшена за счет веерообразного расхождения плюсневых костей.
  • Отклонение I пальца кнаружи.
  • Молоткообразная деформация среднего пальца (рис. 11).

В настоящее время существует множество различных методик, позволяющих оценить степень развития и высоту свода стопы:

• визуальная - осмотр врача;
• подометрия - измерение и сравнение параметров высоты сводов и длины стопы;
• плантоскопия - изучение стоп с помощью аппарата плантоскоп;
• плантография - изучение отпечатка (следа) стопы;
• рентгенодиагностика;
• компьютерная диагностика (изучение цифровых фотографий или сканов стопы с применением программного анализа).

Для визуальной оценки состояния свода стопы проводят осмотр обследуемого с обнаженными стопами спереди, сбоку и сзади, стоя на плоской поверхности и при ходьбе. Визуальная оценка заключается в осмотре медиальных сводов, подошвенной поверхности обеих стоп, наличия распластанности, гиперпронации стоп и отклонений пяточных костей от вертикальной линии. Однако этот метод не объективен, не дает количественной оценки выявленных нарушений и не позволяет провести градацию патологии.

Визуальная диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента - при продольном плоскостопии изнашиваются внутренний край каблука и подошвы.

Подометрия . При использовании этого метода проводится замер различных анатомических образований стопы, из соотношений которых вычисляются различные индексы; например, индекс Фридлянда (уплощения свода стопы) по формуле:

индекс Фридлянда = высота свода * 100 / длина стопы

Высота свода определяется циркулем от пола до центра ладьевидной кости. Длина стопы измеряется метрической лентой. В норме индекс Фридлянда равен 30-28, при плоскостопии - 27-25.

Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого стоя. У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин - не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода.

При этом подометрия позволяет описать лишь анатомический компонент патологии, не учитывая функционального.

Плантоскопия служит для визуальной экспресс-оценки состояния стопы посредством плантоскопа (рис. 12).

Метод плантографии «чернильных отпечатков» и более современные варианты на основе цифровой фото- и видеосъемки (рис. 13, 4-14) позволяют получать изображение зоны контакта подошвенной поверхности стопы, по которым в дальнейшем рассчитываются различные индексы и показатели.

Простейший графический оттиск отпечатка стопы при нагрузке можно получить без использования какого-либо оборудования. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин.

Для оценки степени плоскостопия на полученном отпечатке, равно как и на отпечатке, полученном при помощи плантографа, проводят линии от середины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания I пальца. Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если перекрывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие (рис.